მშობიარობის შემდგომ სისხლდენას უწოდებენ მდგომარეობას, როცა მშობიარობის მესამე პერიოდში და მშობიარობის შემდეგ პირველი 24 საათის განმავლობაში სისხლის საერთო დანაკარგი 500 მლ-ზე მეტია.
მშობიარობის შემდგომი სისხლდენის მიზეზები და რისკფაქტორები მოყვანილია პირველ ცხრილში...
სისხლდენის მიზეზებისა და რისკფაქტორების დროული გამოვლენა და სათანადო პროფილაქტიკური ღონისძიებების გატარება ძალზე მნიშვნელოვანია.
მშობიარობის შემდეგ სისხლდენის მაღალი რისკის არსებობისას მელოგინეზე მიმდინარეობს საგულდაგულო დაკვირვება, სისხლდენის შემთხვევაში კი მიმართავენ გადაუდებელ ღონისძიებებს მელოგინის გადასარჩენად.
ცხრილი N1
მშობიარობის შემდგომი სისხლდენის მიზეზები და რისკფაქტორები
| მიზეზები | რისკფაქტორები |
|
1. საშვილოსნოს ატონია
ანამნეზში მშობიარობის შემდგომი |
გახანგრძლივებული ან სწრაფი მშობიარობა, საშვილოსნოს გაწელვა (დიდი ნაყოფი, მრავალწყლიანობა, მრავალნაყოფიანი მშობიარობა), მრავალი მშობიარობა, სისხლდენა, ოქსიტოცინის, მაგნიუმის სულფატისა და სხვა ტოკოლიზური საშუალებების გამოყენება, ამნიონიტი, ნაყოფის დაღუპვა, საშვილოსნოს მიომა სანაყოფე წყლებით ემბოლია |
|
2. სამშობიარო გზების რბილი
|
მძიმე მშობიარობა ან საკეისრო კვეთა ქსოვილების გახევა და ჰემატომა |
|
3. საშვილოსნოს გახევა
|
საშვილოსნოზე ნაწიბურები, გახანგრძლივებული ან სწრაფი მშობიარობა, საშვილოსნოს გაწელვა, მშობიარობის სტიმულირება ოქსიტოცინით ანამნეზში საშვილოსნოს გამოფხეკა, საშვილოსნოს მიომა. |
|
4. საშვილოსნოს ამობრუნება
|
ჭიპლარის გადამეტებული მოჭიმვა ან საშვილოსნოს ძირზე ზეწოლა, პლაცენტის მჭიდროდ მიმაგრება, პლაცენტის ხელით გამოტანა, პლაცენტის საშვილოსნოს ძირზე მიმაგრება, ანამნეზში – საშვილოსნოს ამობრუნება, იოგოვანი აპარატის თანდაყოლილი სისუსტე |
|
5. პლაცენტის აშრევება
|
ანამნეზში – საკეისრო კვეთა, პლაცენტის წინამდებარეობა, საშვილოსნოს ღრუს გამოფხეკა, მრავალი მშობიარობა, საშვილოსნოს მიომა, ენდომეტრიოზი (ადენომიოზი), მშობიარობის შემდგომი სისხლდენა |
|
6. საშვილოსნოში პლაცენტის ნაწილისდარჩენა
|
ნაადრევი მშობიარობა, პლაცენტის დამატებითი წილი |
| 7. მშობიარობის შემდეგ საშვილოსნოს უკუგანვითარების დარღვევა |
საშვილოსნოში პლაცენტის ნაწილის დარჩენა, მეტროენდომეტრიტი, საშვილოსნოს მიომა |
პირველადი ღონისძიებები. მშობიარობის შემდგომი სისხლდენის შემთხვევაში ორგანიზმში პარენტერალურად შეჰყავთ ანალგეტიკები და ატარებენ ბიმანუალურ კვლევას, განუწყვეტლივ აკონტროლებენ გულის წუთმოცულობასა და არტერიულ წნევას. იმავდროულად ადგენენ სისხლდენის მიზეზს. საშვილოსნოს ატონიაზე, საშვილოსნოში პლაცენტის ნაწილის დარჩენაზე, საშვილოსნოს გახევაზე ან საშოს ჰემატომაზე ეჭვის შემთხვევაში მელოგინე დაუყოვნებლივ შეჰყავთ საოპერაციოში, ზოგადი ანესთეზიის ფონზე ხელით იკვლევენ საშვილოსნოს კედლებს, საგულდაგულოდ ათვალიერებენ საშვილოსნოს ყელსა და საშოს, ხოლო საჭიროების შემთხვევაში იწყებენ შოკის საწინააღმდეგო ღონისძიებებს.
სისხლძარღვშიგა შედედების სინდრომის სამკურნალოდ იყენებენ ახალგაყინულ პლაზმასა და თრომბოციტულ მასას.
თუ ეს ღონისძიებები უეფექტო აღმოჩნდა, ხდება ქირურგიული ჩარევა. ამის შესახებ აცნობებენ მელოგინესა და მის ახლობლებს და მათგან ოპერაციაზე თანხმობას იღებენ, ასევე განიხილავენ შვილოსნობის ფუნქციის შენარჩუნების საკითხს. განსაკუთრებით საყურადღებოა ის შემთხვევები, როცა მელოგინე რელიგიური მოსაზრებით უარს ამბობს სისხლის გადასხმაზე. ასეთ დროს, თუ სისხლდენის შეჩერება კონსერვატიული მეთოდით ვერ მოხერხდა, დაუყოვნებლივ კეთდება ოპერაცია და იწყება სისხლის შემცვლელების გადასხმა.
გართულებათა მკურნალობა
ა. საშვილოსნოს ატონია
1) პირველადი ღონისძიებები გულისხმობს საშვილოსნოს ღრუდან სისხლის კოლტების გამოღებას და საშვილოსნოს მასაჟს მუშტით, რაც ხშირად ატონიის მოსახსნელად საკმარისია.
აღსანიშნავია, რომ საშვილოსნოს შეკუმშვას ხელს უწყობს შარდის ბუშტის კათეტერით დაცლა.
2) მედიკამენტურ მკურნალობას მიმართავენ სისხლდენის შესაჩერებლად, ასევე – მისი რეციდივის თავიდან ასაცილებლად. ინიშნება:
ა) ოქსიტოცინი (ინტრავენურად, ცალკე ან გლუკოზასთან ერთად). ვენაში ოქსიტოცინის ნაკადურად შეყვანა იწვევს გარდამავალ, მაგრამ გამოხატულ არტერიულ ჰიპოტონიას, ამიტომ მკურნალობის ეს მეთოდი აბსოლუტურად უკუნაჩვენებია გულის იშემიური დაავადებისა და გულის თანდაყოლილი მანკების დროს.
ბ) მეთილერგომეტრინი (ინტრავენურად). იგი იწვევს საშვილოსნოს ხანგრძლივ და ძლიერ შეკუმშვას. მეთილერგომეტრინის ვენაში ნაკადურად შეყვანამ შესაძლოა არტერიული წნევის მკვეთრი მატება გამოიწვიოს, ამიტომ უკუნაჩვენებია არტერიული ჰიპერტენზიის დროს.
გ) პროსტაგლანდინები. მათ ზემოთ დასახელებული პრეპარატების უეფექტობის შემთხვევაში უნიშნავენ. პროსტაგლანდინების გვერდითი ეფექტებია ცხელება, ღებინება, ფაღარათი. ბრონქული ასთმისა და არტერიული ჰიპერტენზიის დროს ეს პრეპარატები დიდი სიფრთხილით ინიშნება.
3) ქირურგიული მკურნალობა. თუ სისხლდენა მაინც არ შეწყდა, ნაჩვენებია სასწრაფო ქირურგიული ჩარევა. თუ მელოგინე ბავშვის გაჩენას კიდევ აპირებს, ტარდება ორგანოშემანარჩუნებელი ოპერაცია:
- საშვილოსნოს არტერიაზე ლიგატურის დადება (გაკვანძვა). ეს არის საშვილოსნოდან სისხლდენის შეჩერების მარტივი, უსაფრთხო და უმეტესად ეფექტიანი მეთოდი, რომელიც საშვილოსნოს ექსტირპაციის (ამოკვეთის) თავიდან აცილების საშუალებას იძლევა. საშვილოსნოს არტერიაზე ლიგატურის დადებით, წესისამებრ, სისხლდენა წყდება, თუმცა საშვილოსნოს ატონია შესაძლოა რამდენიმე ხანს კიდევ გაგრძელდეს. დროთა განმავლობაში საშვილოსნოს სისხლით მომარაგება აღდგება (რადგან ლიგატურის დადების შემდეგ სისხლძარღვებს არ ჭრიან) და მომავალში დაორსულების შესაძლებლობა რჩება.
- თეძოს არტერიის გაკვანძვა.
- საკვერცხეების არტერიის გაკვანძვა. ეს მეთოდი ნაკლებეფექტიანია, რადგან ორსულობისას საშვილოსნო სისხლით უმეტესად (90%-ით) საშვილოსნოს არტერიის ხარჯზე მარაგდება, თანაც საკვერცხეების არტერიის გაკვანძვამ შესაძლოა უშვილობა გამოიწვიოს.
- საშვილოსნოს ექსტირპაცია. თუ სისხლდენა სისხლძარღვების გაკვანძვის შემდეგაც არ შეწყდა, ტარდება ექსტრიპაცია ან საშვილოსნოს საშოსზედა ამპუტაცია.
ბ. სამშობიარო გზების რბილი ქსოვილების გახევა
პერინეოტომიის (შორისის გაკვეთის) შემთხვევაში სისხლის დანაკარგი არ აღემატება 200 მლ-ს. თუ საშოს ყელის, საშოსა და შორისის მიდამოში ნახეთქები წარმოიქმნა და ეს შეუმჩნეველი დარჩა, სისხლის დანაკარგი შესაძლოა გაცილებით დიდი აღმოჩნდეს. თუ საშვილოსნო კარგად შეიკუმშა, მაგრამ სასქესო ორგანოებიდან სისხლდენა მაინც არ შეწყდა, ჩნდება ეჭვი სამშობიარო გზების რბილ ქსოვილთა ნახეთქების არსებობაზე. გახეული არე აუცილებლად უნდა გაიკეროს.
გ. საშვილოსნოში პლაცენტის ნაწილის დარჩენა
ამ მდგომარეობას ეჭვობენ, თუ არც საშვილოსნოს ატონია აღინიშნება, არც ნახეთქებია სამშობიარო გზებში, მაგრამ სისხლდენა მაინც არ წყდება.
1. დაბადებულ მომყოლს გულდასმით ათვალიერებენ, პლაცენტის მთლიანობას ამოწმებენ. თუ პლაცენტის ქსოვილის დეფექტი აღმოაჩინეს, ზოგადი ანესთეზიის ფონზე ხელით ამოწმებენ ან ინსტრუმენტულად იკვლევენ საშვილოსნოს კედელს. საშვილოსნოს ღრუს გამოფხეკისას საჭიროა დიდი სიფრთხილე, რადგან მოსალოდნელია პერფორაცია. სასქესო ორგანოებიდან გახანგრძლივებლი სისხლდენის ან ტაქიკარდიით მიმდინარე არტერიული ჰიპოტონიის შემთხვევაში აუცილებელია დაუყოვნებელი ლაპაროტომია.
პლაცენტის ნაწილის საშვილოსნოში დარჩენის გამო სისხლდენა ზოგჯერ გვიან მშობიარობის შემდგომ პერიოდშიც ვითარდება.
დიაგნოზს ულტრასონოგრაფიული კვლევით აზუსტებენ. დადასტურების შემთხვევაში ტარდება საშვილოსნოს ღრუს გამოფხეკა. ეს მანიპულაცია უნდა ჩატარდეს ძალიან ფრთხილად, რადგან დიდია საშვილოსნოშიგა ნაწიბურების წარმოქმნის ალბათობა.
დ. ჰემატომები სამშობიარო გზების რბილი ქსოვილების ტრავმირების შედეგად წარმოიშობა. მშობიარობის შემდგომ პერიოდში შესაძლოა განვითარდეს საშოს, შორისის ან საჯდომ-სწორი ნაწლავის ფოსოს ჰემატომა, რაც კლინიკურად შორისისა და მუცლის ქვედა არის ძლიერი ტკივილით, შარდის შეკავებით, ტაქიკარდიით, არტერიული ჰიპოტონიითა და ანემიით ვლინდება. დიაგნოზს სვამენ დათვალიერებისა და პალპაციის შემდეგ. ჰემატომას ხსნიან, ცლიან, სისხლძარღვებს კვანძავენ, ჰემატომის ღრუს კერავენ. საშოს დიდი ზომის ჰემატომის შემთხვევაში მისი დაცლის შემდეგ ტარდება საშოს 24-საათიანი ტამპონადა და ინიშნება ანტიბიოტიკები.
ე. საშოს გახევა. საშოს გახევას თან სდევს შოკი და სასქესო ორგანოებიდან უმნიშვნელო გამონადენი. თუ ნახევი ძველი ნაწიბურის გასწვრივ არის, სისხლდენა უმნიშვნელოა, ხოლო ნამშობიარევი ქალის მდგომარეობა - სტაბილური, შესაძლებელია კონსერვატიული მკურნალობა. მნიშვნელოვანი სისხლდენისა და ტაქიკარდიით მიმდინარე არტერიული ჰიპოტონიის შემთხვევაში აუცილებელია ქირურგიული ჩარევა. თუ ქალი კიდევ აპირებს ბავშვის გაჩენას, მაშინ გახეული არე იკერება. ამ შემთხვევაში ნაწიბურის გასწვრივ საშვილოსნოს კვლავ გახევის რისკი 10%-ს უტოლდება. საშვილოსნოს ფართო გახევის შემთხვევაში, ასევე - მაშინ, თუ ქალი ბავშვის გაჩენას აღარ აპირებს, ტარდება საშვილოსნოს ექსტირპაცია.
ვ. საშვილოსნოს ამობრუნება
საშვილოსნოს ამობრუნებას ახასიათებს მუცლის ტკივლი, პროფუზიული სისხლდენა და შოკი. ამ შემთხვევაში სისხლის დანაკარგი 2 000 მლ-ს აღწევს.
განასხვავებენ საშვილოსნოს სრულ და ნაწილობრივ ამობრუნებას. ნაწილობრივი ამობრუნების დიაგნოზს საშოს გამოკვლევის საფუძველზე სვამენ. ამ დროს პროგნოზი იმაზეა დამოკიდებული, რამდენად სწრაფად მოხდება საშვილოსნოს ჩასწორება.
ოპერაცია ზოგადი ანესთეზიით ტარდება. საშვილოსნოს განმეორებითი ამობრუნების პროფილაქტიკისთვის პროსტაგლანდინები ინიშნება.
თუ საშვილოსნოს ჩაბრუნება ვერ მოხერხდა, ნაჩვენებია ქირურგიული მკურნალობა.
ზ. პლაცენტის მჭიდროდ მიკვრა
ეს ის მდგომარეობაა, როცა ქორიონის ბუსუსები მიომეტრიუმშია ჩაზრდილი და ძალიან იშვიათია. ამ დროს სისხლის დანაკარგი დიდია. მკურნალობა გულისხმობს საშვილოსნოს გამოფხეკას, საშვილოსნოს ან თეძოს არტერიების გადაკვანძვას. ამ ღონისძიებათა უეფექტობის შემთხვევაში ნაჩვენებია საშვილოსნოს ექსტირპაცია.
თ. მშობიარობის შემდეგ საშვილოსნოს უკუგანვითარების დარღვევა და პლაცენტური მოედნის ეპითელიზაციის შენელება
საშვილოსნოს უკუგანვითარების დარღვევა და პლაცენტური მოედნის ეპითელიზაციის შენელება ლოგინობის გვიან პერიოდში სისხლდენით ვლინდება. ამ დროს საშვილოსნო მოდუნებულია და ნორმასთან შედარებით მაღლა დგას.
ინიშნება მეთილერგომეტრინი და საშვილოსნოს ღრუს გამოფხეკა, ენდომეტრიტის შემთხვევაში - ანტიბიოტიკოთერაპია. თუ ეს ღონისძიებები უეფექტო აღმოჩნდა, უნდა გამოირიცხოს ტროფობლასტური დაავადება.
