ნორმალური ნაღვლის წვენის 70% ცხიმოვანი მჟავას მარილებია, 22% - ფოსფოლიპიდები, 4% - ქოლესტერინი, 3% - ცილა და 0,3% - ბილირუბინი.
ნაღვლის კონკრემენტების (ასე უწოდებენ სანაღვლე გზებში წარმოქმნილ ქვებსა თუ კენჭებს) სამ ძირითად ტიპს განასხვავებენ: ქოლესტერინულს, პიგმენტურსა და შერეულს.
ქოლესტერინული კენჭები, ჩვეულებრივ, თეთრი ან ბაცი ყვითელია. მათი უმეტესობა (70%) ქოლესტეროლს შეიცავს.
ქოლესტერინი ჭარბად არის შერეული ტიპის კონკრემენტებშიც.
პიგმენტური ქვები, ჩვეულებრივ, მუქი ფერისაა, შეიცავს ბილირუბინსა და კალციუმს, ქოლესტერინის შემცველობა კი მათში 10%-ზე ნაკლებია.
კონკრემენტების ზომა და რაოდენობა ძალზე მერყევია - გვხვდება როგორც უწვრილესი მრავლობითი კენჭი (როგორც საუბრისას უწოდებენ, ქვიშა), ასევე კვერცხისოდენა ერთეული ქვა.
დაავადების მიზეზები
ნაღველკენჭოვანი დაავადება პოლიეტიოლოგიურია. გამოყოფენ სამ ძირითად ფაქტორს. ეს ფაქტორებია:
1. ნივთიერებათა ცვლის დარღვევა, კერძოდ, ქოლესტერინის, ნაღვლის მჟავებისა და ფოსფოლიპიდების პროცენტული თანაფარდობის შეცვლა. რაც უფრო მეტია სისხლში ქოლესტერინი და ნაკლებია ნაღვლის მჟავები და ფოსფოლიპიდები, მით უფრო მაღალია ნაღვლის ლითოგენურობის ხარისხი, უბრალო ენით რომ ვთქვათ, მეტია კენჭის გაჩენის ალბათობა. ზოგჯერ ამას ხელს უწყობს თანმხლები დაავადებებიც, რომელთა შესახებაც ქვემოთ ვისაუბრებთ.
2. ნაღვლის ბუშტისა და სანაღვლე გზების ანთებითი ცვლილებები. ანთების დროს ნაღვლის ბუშტში ჩნდება პრეციპიტაციის პირველადი ბირთვი, რომელიც ბაქტერიების, ლორწოსა და ეპითელიუმის უჯრედებისგან შედგება. სწორედ მასზე ილექება ნაღვლის კრისტალები, რის შედეგადაც საბოლოოდ ყალიბდება კენჭი.
3. ქოლესტაზი - ნაღვლის ბუშტში ნაღვლის შეგუბება. იგი აადვილებს კრისტალური ნაწილების გამოყოფასა და დალექვას. ამასთანავე, ქოლესტაზის დროს იზრდება ქოლესტერინის, ბილირუბინისა და კალციუმის კონცენტრაცია, რაც ნაღვლის ლითოგენურობის ხარისხს ზრდის.
გარდა ამისა, დამტკიცებულია, რომ ნაღველკენჭოვანი დაავადების განვითარებაში განსაზღვრულ როლს ასრულებს ზოგიერთი ქიმიური საშუალება, მათ შორის წამლებიც, მაგალითად, ჩასახვის საწინააღმდეგო პრეპარატები.
წინათ ნაღველკენჭოვანი დაავადების განვითარების ერთ-ერთ ხელშემწყობ ფაქტორად მიაჩნდათ კვების უმართებულო რეჟიმი, განსაკუთრებით - ნოყიერი საკვების ხშირი და ჭარბი მიღება. დღესდღეობით ეპიდემიოლოგები აღიარებენ, რომ სუფთა ნახშირწყლებსა და სახამებელს ნაღვლის ბუშტში ქვების წარმოქმნაში ცხიმებზე არანაკლები ბრალი მიუძღვის.
ცნობილია მრავალი ხელშემწყობი ფაქტორიც, მათ შორის:
- ზოგადი თანმხლები დაავადებები - ანთება, სიმსუქნე, შაქრიანი დიაბეტი, ათეროსკლეროზი, პოდაგრა, თირკმელების ქრონიკული უკმარისობა, ჰემოლიზური ანემია და სხვა;
- სქესი. ქალებს ნაღველკენჭოვანი დაავადება მამაკაცებზე 5-6-ჯერ ხშირად ემართებათ. ამაში განსაზღვრულ როლს ასრულებენ ქალური ჰორმონები და ორსულობის პერიოდში განვითარებული ჰორმონული დისბალანსი. გარდა ამისა, ცნობილია, რომ ორსულობის დროს იქმნება პირობები ნაღვლის შეგუბებისთვის. სამოციან წლებში ამერიკაში ნაღველკენჭოვან დაავადებას ორსულთა პათოლოგიასაც კი უწოდებდნენ. დამტკიცებულია, რომ მენოპაუზის შემდეგ ქალებში ნაღველკენჭოვანი დაავადების განვითარების სიხშირე ისეთივეა, როგორიც მამაკაცებში;
- რასა. ნაღველკენჭოვანი დაავადება თეთრკანიანების დაავადებად მიიჩნევა. შავკანიანებს და, საზოგადოდ, ფერადი რასის წარმომადგენლებს, გარდა ზოგიერთი გამონაკლისისა (სამხრეთამერიკელ ინდიელთა ზოგიერთი ტომი), ეს დაავადება არ ემართებათ;
- ასაკი - 40 წლიდან დაავადების განვითარების ალბათობა იმატებს;
- გენეტიკური ფაქტორი (მემკვიდრეობითი განწყობა);
- ხანგრძლივი შიმშილი;
- სრული პარენტერალური კვება.
ნაღველკენჭოვანი დაავადება არცთუ იშვიათად უსიმპტომოდ მიმდინარეობს. დაავადების ნიშნები თავს მაშინ იჩენს, როდესაც კენჭი იწვევს ანთებას ან ნაღვლის ბუშტის ან ნაღვლის საერთო სადინარს ახშობს.
ნაღველკენჭოვანი დაავადების კლასიკური სურათი (ნაღვლის კოლიკა ანუ ჭვალი) ასეთია: ტკივილი მარჯვენა ფერდქვეშ, რომელიც ბეჭისა და კისრის არეში გადაეცემა, გულისრევა, ღებინება, გულძმარვა. თუ პროცესი მწვავეა, შესაძლოა, ტემპერატურამაც მოიმატოს. ღებინება ავადმყოფს შვებას არ ჰგვრის. თუ ნაღველკენჭოვანი დაავადება პანკრეატიტით გართულდა, ტკივილი სარტყლისებრ ხასიათს იძენს.
ტკივილი
ნაღვლის ბუშტში არსებული კენჭი შესაძლოა სადინარში გაიჭედოს. ამის შედეგად სადინარი იხშობა, ნაღველი იქიდან ვეღარ გადის და ბუშტშივე გროვდება. ნაღვლის ბუშტი თანდათანობით იზრდება - თუ ნორმაში 25 მლ ტევადობისა უნდა იყოს, ზოგჯერ 200 მლ-საც კი აღწევს. ბუშტის კედელი იჭიმება. იჭიმება მასში არსებული სისხლძარღვებიც. ირღვევა კვება, რაც ტკივილით იჩენს თავს. დროთა განმავლობაში შესაძლოა განვითარდეს ჩირქოვანი ანთება, შემდეგ განგრენა ჩამოყალიბდეს და ნაღვლის ბუშტმა პერფორაცია განიცადოს. ამით არის საშიში მწვავე კალკულოზული ობტურაციული ქოლეცისტიტი, რომელიც ნაღველკენჭოვანი დაავადების ყველაზე გავრცელებული ფორმაა.
საგულისხმოა ისიც, რომ ტკივილის აღმოცენება უკავშირდება დიეტის დარღვევას, მაგალითად, მსუქანი (ცხვრის, ღორის, ბატის) ხორცის მიღებას. ასევე ტკივილს იწვევს შამპანური და, საზოგადოდ, გაზიანი სასმელები.
ტკივილი ზოგჯერ ლოკალიზებულია არა მარჯვენა ფერდქვეშ, არამედ კუჭის მიდამოში, რასაც ადამიანი ხშირად შეცდომაში შეჰყავს - ჰგონია, რომ კუჭი აწუხებს. სანაღვლე გზები, კუჭი, თორმეტგოჯა ნაწლავი და კუჭუკანა ჯირკვალი ანატომიურ-ფიზიოლოგიურად ერთმანეთთან არის დაკავშირებული, ამიტომ ხშირად გვხვდება თანმხლები დაავადებები. მაგალითად, იმ პაციენტთა 98%, ვისაც ნაღვლის ბუშტში კენჭი აქვს, გასტრიტითაც არის დაავადებული. ამ შემთხვევაში შესაძლოა წინა პლანზე წამოვიდეს გასტრიტის სიმპტომი - კუჭის ტკივილი, ან წყლულოვანი დაავადების კლინიკური სურათი ჩამოყალიბდეს.
ნაღველკენჭოვანი დაავადების ყველაზე საშიში გამოვლინებაა ე. წ. ნაღვლისა და გულის სინდრომი, რაც იმას ნიშნავს, რომ დაავადება გულის პათოლოგიით, მაგალითად, სტენოკარდიითა და ექსტრასისტოლიით იჩენს თავს. არის შემთხვევები, როდესაც ასეთი ავადმყოფი წლობით მკურნალობს გულს და, რასაკვირველია, უშედეგოდ, ვინაიდან სიმპტომების მიზეზი ნაღვლის ბუშტში იმალება, ამიტომ დღესდღეობით მთელ მსოფლიოში მიღებულია ასეთი პრაქტიკა: გულის პათოლოგიაზე ეჭვის შემთხვევაში ნაღვლის ბუშტისა და სანაღვლე გზების ექოსკოპიურ გამოკვლევასაც ატარებენ.
ნაღველკენჭოვანი დაავადების დროს ტკივილი შესაძლოა მოულოდნელ ადგილას იყოს ლოკალიზებული, რაც ყველა სპეციალობის ექიმმა უნდა იცოდეს. შესაძლოა, ასეთი პაციენტი მოხვდეს უროლოგთან წელის არეში ტკივილის გამო, გინეკოლოგთან გინეკოლოგიური დაავადებისთვის დამახასიათებელი ტკივილის გამო, კარდიოლოგთან გულის არეში ტკივილის გამო, პედიატრთან ან ქირურგთან მუცლის ტკივილის გამო.
სიყვითლე
თუ ნაღვლის ბუშტის ყელში დიდი ზომის კენჭი გაიჭედა, იგი ინფილტრატად ჩამოყალიბდება, დააწვება ქოლედოქუსს (ნაღვლის სადინარს) და სიყვითლეს გამოიწვევს. თუ კენჭი ნაღვლის საერთო სადინარში გაიჭედა, განვითარდება მექანიკური სიყვითლე თავისი კლინიკური გამოვლინებებით _ ქოლანგიტით, პანკრეატიტით და სხვა, რაც ძალიან რთული სამკურნალოა. უნდა ვიცოდეთ, რომ ნაღველკენჭოვანი დაავადების დროს ადამიანს ჯერ შეტევითი ტკივილი ეწყება და მერე ყვითლდება, სხვა სახის სიყვითლეების აღმოცენებას კი ტკივილი წინ არ უძღვის.
თავდაპირველად ყვითლდება სკლერები და პირის ღრუს ლორწოვანი, მკურნალობის შემდეგ სიყვითლის სრულ ალაგებას იმდენივე დღე სჭირდება, რამდენი დღეც გაგრძელდა ის. ყველაზე ბოლოს სიყვითლე სკლერებიდან და პირის ღრუს ლორწოვანიდან ქრება.
სიყვითლის საშუალო ხანგრძლივობა 7-10 დღეა.
სიყვითლის დროს ადამიანს მხოლოდ კანის ფერი როდი ეცვლება - ნაღველი ყველა ორგანოში შედის და წამლავს მათ, რის შედეგადაც შესაძლოა განვითარდეს ჯერ ღვიძლ-თირკმლის, შემდეგ გულ-სისხლძარღვთა, ბოლოს კი პოლიორგანული უკმარისობა. ამიტომ არის, რომ ოპერაცია სიყვითლის აღმოცენებიდან 7-10 დღეში უნდა გაკეთდეს.
გართულებები
ნაღველკენჭოვან დაავადებას აქვს უამრავი გართულება: ქოლანგიტი - ნაღვლის სადინარების ანთება, ქოლედოქოლითიაზი - ნაღვლის საერთო სადინარში კენჭის გადასვლა, სიყვითლე, პანკრეატიტი - კუჭუკანა ჯირკვლის ანთება, ჰეპატიტი, ციროზი, სიმსივნე და სხვა, - რომელთა მკურნალობა ძალიან ძნელია. ნაღვლის ბუშტში კენჭის არსებობამ წვრილი ნაწლავის გაუვალობაც კი შეიძლება გამოიწვიოს. თუ დიდი ზომის კენჭი ნაღვლის ბუშტში დიდხანს დარჩა, შესაძლოა მის კედელს მიაწვეს. დროთა განმავლობაში ეს ადგილი ნეკროზდება. ნეკროზდება თორმეტგოჯა ნაწლავის კედელიც და შესაძლოა, კენჭი ნაღვლის ბუშტიდან თორმეტგოჯა ნაწლავში გადავიდეს, იქიდან კი წვრილ ნაწლავში გადაინაცვლოს, გაიჭედოს და გაუვალობა გამოიწვიოს. ეს ძალიან იშვიათი გართულებაა, მაგრამ წვრილი ნაწლავის გაუვალობის დროს აუცილებლად უნდა გაირკვეს, ხომ არ არის ის გამოწვეული ნაღვლის ბუშტიდან გადმოსული კენჭით.
დიაგნოსტიკა
დიდი მნიშვნელობა აქვს ანამნეზის შეკრებას, სისხლით ნათესავებს შორის ნაღველკენჭოვანი დაავადების შემთხვევათა დადგენას. აუცილებლად უნდა ჩატარდეს მუცლის ღრუს ექოსკოპიური გამოკვლევა. გარდა ამისა, დიფერენციული დიაგნოსტიკის მიზნით ტკივილის ლოკალიზაციის მიხედვით უნდა ჩატარდეს შესაბამისი გამოკვლევა: თუ ტკივილი გულის არეშია - ეკგ, თუ კუჭის არეში - რენტგენოგრაფია ან ენდოსკოპიური კვლევა და ა. შ. ისიც უნდა გაითვალისწინოს ექიმმა, რომ ნაღველკენჭოვან დაავადებას ხშირად თან ახლავს გასტრიტი, კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულოვანი დაავადება, პანკრეატიტი. ამიტომ ნაღველკენჭოვანი დაავადების დროს ამ ორგანოების გულდასმით გამოკვლევა აუცილებელია, რათა პარალელურად მათაც ვუმკურნალოთ.
ლაბორატორიულ გამოკვლევათაგან კეთდება სისხლისა და შარდის საერთო ანალიზები და ანალიზი პიგმენტებზე, რათა გაირკვეს, სიყვითლე მექანიკურია თუ არა. საჭიროა ანალიზი ამილაზაზე, რათა დადგინდეს ან გამოირიცხოს პანკრეატიტის არსებობა. დაბოლოს, კეთდება ანალიზი სისხლში შაქრის დონის დასადგენად, ვინაიდან პანკრეატიტის შემთხვევაში შაქარმა შესაძლოა მოიმატოს (ეს მატება ფუნქციური ხასიათისაა და პანკრეატიტის მკურნალობის შემდეგ შაქარი ნორმას უბრუნდება).
მკურნალობა
ნაღველკენჭოვანი დაავადების მკურნალობა ოპერაციულია. ქირურგიული ჩარევის გარეშე მკურნალობა ნებადართულია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, როდესაც ნაღვლის ბუშტში არის ნალექი, წვრილი კრისტალების შეჯგუფება ან წმინდა ქოლესტერინული ანუ რბილი ქვა, რომელიც ადვილად იშლება. თუმცა ასეთი ქვა ასიდან მხოლოდ 5 შემთხვევაში გვხვდება, თანაც ამის ექოსკოპიურად განსაზღვრა შეუძლებელია. იმის დასადგენად, ნაღვლის ბუშტში შეჯგუფებული მასაა თუ კენჭი, საჭიროა დაავადების დინამიკაზე ექოლოგიური კონტროლი. მყარი კენჭი ფორმას არ იცვლის და აქვს მკვეთრი ექოლოგიური ჩრდილი, ხოლო შეჯგუფებული კრისტალები, ნალექი ან ქოლესტერინული რბილი ქვა ექოლოგიური კონტროლის პირობებში შესაძლოა დაიშალოს ან ფორმა იცვალოს.
ზოგიერთი უსიმპტომო ავადმყოფისთვისაც კი რეკომენდებულია ოპერაციული მკურნალობა გართულებათა რისკის გამო.
საზოგადოდ, ავადმყოფს ქოლეცისტექტომიის რეკომენდაცია ეძლევა მაშინ, როდესაც აღინიშნება:
- გამოხატული კლინიკური სურათი (დიეტის მიუხედავად ნაღვლის კოლიკის განვითარება);
- რომელიმე გართულება;
- უსიმპტომო მიმდინარეობა, მაგრამ გართულების მაღალი რისკი;
- 2 სმ-ზე დიდი კენჭების არსებობა და ცვლილებები ნაღვლის ბუშტში.
ქირურგიული ოპერაცია სამი ტიპისაა:
- ტრადიციული, როცა კეთდება დიდი განაკვეთი მახვილისებრი მორჩიდან ჭიპამდე ან 30 სანტიმეტრამდე სიგრძის ე.წ. ფიოდოროვის განაკვეთი ფერდქვეშა მიდამოში;
- ლაპაროსკოპიური. ამ ტიპის ოპერაციები ტარდება თანამედროვე ვიდეოოპტიკური საშუალებებისა და სპეციალური ქირურგიული ინსტრუმენტების გამოყენებით. მუცლის ზედაპირზე გაკეთებული 3-4 მცირე (0,5-1 სმ ზომის) ნაჩვრეტიდან მუცლის ღრუში შეჰყავთ ქირურგიული ინსტრუმენტები და ვიდეოოპტიკური ბოჭკო _ ლაპაროსკოპი, რომლის საშუალებითაც მონიტორზე იღებენ მთელი მუცლის ღრუს გადიდებულ სურათს. ლაპაროსკოპიული ოპერაცია ტარდება ზოგადი ანესთეზიით.
- მინილაპაროტომიული. მუცლის ღრუში ჭიპის მიდამოდან შედიან, იქიდან მუცელს ბერავენ და შემდეგ მასზე საოპერაციო ინსტრუმენტებისთვის კიდევ სამ განაკვეთს აკეთებენ. ოპერაცია ზოგად გაუტკივარებას საჭიროებს.
განურჩევლად ოპერაციის მეთოდისა, ნაღველკენჭოვანი დაავადების დროს ნაღვლის ბუშტი აუცილებლად უნდა ამოიკვეთოს. თუ მხოლოდ კენჭები ამოიღეს, ისინი ისევ გაჩნდება. საზოგადოდ, თუ ბუშტში ერთხელ გაჩნდა კენჭი, ის კენჭწარმომქმნელად მიიჩნევა. რომც არსებობდეს ისეთი სრულყოფილი ლითოტრიფსიული აპარატი, რომელიც ნაღვლის ბუშტში არსებულ კენჭებს სითხის კონსისტენციამდე დაშლიდა, მის გამოყენებას მაინც არ ექნება აზრი, რადგან ნაღვლის ბუშტში კენჭი რამდენიმე თვის შემდეგ ისევ გაჩნდება. ნაღვლის ბუშტის ამოკვეთა ანუ ქოლეცისტექტომია მკურნალობის საბოლოო, რადიკალური მეთოდია.
ნაღველკენჭოვანი დავადება და ნაღველმდენი საშუალებები
ნაღვლის ბუშტში კენჭის არსებობისას (კენჭის ზომას მნიშვნელობა არ აქვს, მეტიც - მცირე ზომისა უფრო საშიშია) ნაღველმდენი საშუალებების გამოყენება იწვევს ნაღვლის ბუშტის შეკუმშვას, კენჭების ამოძრავებას და ბუშტის ყელისაკენ მათ მიგრაციას. ბუშტის ყელში ან ბუშტის სადინარში ჩაჭედილმა ქვამ შესაძლოა ძლიერი ტკივილი და შემდგომ ბუშტის წყალმანკი ან ემპიემა (დაჩირქება) გამოიწვიოს. თუ კენჭმა ბუშტის სადინარის გავლით ნაღვლის საერთო სადინარში გადაინაცვლა (თორმეტგოჯა ნაწლავში მისი გასასვლელი ერთმილიმეტრიანი სფინქტერია), ეს უკანასკნელი იხშობა და ვითარდება მექანიკური ანუ ქირურგიული სიყვითლე. ამ მხრივ განსაკუთრებით საშიშია მცირე ზომის კენჭები, რომლებიც ნაღვლის საერთო სადინარში შედარებით ადვილად გადადის. მექანიკური სიყვითლე კი ხშირად იქცევა ღვიძლის ბილიარული ციროზისა და ქოლემიური სისხლდენის მიზეზად, რომელმაც შესაძლოა პაციენტის სიკვდილიც კი გამოიწვიოს. ბუშტის ყელში ჩაჭედილმა ქვამ ასევე შესაძლოა გამოიწვიოს ბუშტის კედლის კვების მოშლა, წყლული და ნაწოლი, რასაც ბუშტის პერფორაცია და ნაღვლოვანი პერიტონიტი მოჰყვება. მოსალოდნელია აგრეთვე შიგნითა ნაღვლოვანი ფისტულების განვითარება კუჭსა და ნაწლავებთან. ნაღვლის საერთო სადინარში ან სფინქტერში კენჭის ჩაჭედვამ შესაძლოა გამოიწვიოს მწვავე პანკრეატიტი მძიმე გართულებებით.
ამრიგად, ნაღველკენჭოვანი დაავადების დროს ნაღველმდენი პრეპარატების გამოყენება დანაშაულია, რადგან ისეთ გართულებებს იწვევს, რომლებიც სიცოცხლეს საფრთხეს უქმნის და არცთუ იშვიათად ლეტალურადაც სრულდება. ნაღველმდენი საშუალებების დანიშვნა გამართლებული და შედეგიანია ნაღვლის ბუშტის უკენჭო ანთების დროს, რადგან ისინი ხელს უშლიან ბუშტში ნაღვლის შეგუბებას და ნალექის დაგროვებას, რაც კენჭის წარმოქმნის საპრევენციო ღონისძიებაც არის.
