ჭიპლარის გამოვარდნა უმეტესად ნაყოფის მენჯით წინამდებარეობის ან ნაყოფის მცირე ზომების შემთხვევაში და მრავალნაყოფიანობის დროს, პირველი ნაყოფის დაბადების შემდეგ, ხდება. ეს გართულება ასევე გვხვდება ამნიოტომიის დროს, თუ ნაყოფის თავი მცირე მენჯის შესასვლელზე არ არის მიბჯენილი. ჭიპლარის გამოვარდნა საკეისრო კვეთის ჩატარების ჩვენებას წარმოადგენს.
ბ. საშვილოსნოს გახევა
საშვილოსნოს გახევა შესაძლოა იყოს როგორც თვითნებური, ასევე ტრავმული ხასიათისა, ან მოხდეს საშვილოსნოზე ნაწიბურის არსებობის შემთხვევაში მის გასწვრივ.
ამ დროს საშვილოსნოს გახევა შესაძლოა გამოიწვიოს საშვილოსნოს ქვედა სეგმენტის გაჭიმვამ და მშობიარობის პროცესში ოქსიტოცინის ზედოზირებამ.
საშვილოსნოს გახევის რისკფაქტორებია:
- ვიწრო მენჯი;
- ნაყოფის არასწორი მდებარეობა;
- ვადაგადაცილებული ორსულობა;
- დიდი ნაყოფი;
- გადატანილი გართულებული აბორტები;
- საშვილოსნოს ანთებითი დაავადებები;
- გადატანილი საკეისრო კვეთა და საშვილოსნოს სხვა ოპერაციები.
საშვილოსნოს მცირედმა გახევამ შესაძლოა შესამჩნევი სიმპტომები არ გამოიწვიოს და შემთხვევით იქნეს აღმოჩენილი საკეისრო კვეთის დროს. საშვილოსნოს მნიშვნელოვან გახევას სასქესო ორგანოებიდან სისხლდენა და მუცლის ტკივილი სდევს თან. ორსულის მუცელმა შესაძლოა ფორმა იცვალოს. საშვილოსნოსშიგა წნევა იკლებს.
საშვილოსნოს ქვედა სეგმენტის გახევა შესაძლოა მშობიარობის ბოლომდე შეუმჩნეველი დარჩეს და მშობიარობის შემდგომი სისხლდენით გამოვლინდეს.
საშვლოსნოს ტრავმული გახევა (მაგალითად, ავტოავარიის შემთხვევაში) ხშირად საშვილოსნოშიგა ჰიპოქსიით ვლინდება და ნაყოფის სიკვდილს იწვევს.
ზემოთ აღნიშნული შემთხვევები იშვიათია - აღენიშნება 1500 მშობიარიდან ერთს.
მოქმედების ტაქტიკა
საშვილოსნოს გახევის დიაგნოზი საკეისრო კვეთის ჩვენებაა. უმეტესად შესაძლებელია გახეული არის გაკერვა. საშვილოსნოს ექსტირპაცია იშვიათად ხდება საჭირო. ოპერაციის დროს აუცილებლად უნდა შემოწმდეს შარდის ბუშტის მთლიანობა.
გ. პლაცენტის ნაადრევი აცლა და პლაცენტის წინამდებარეობა
ფიზიოლოგიური ორსულობის დროს პლაცენტა საშვილოსნოს კედელზეა მიმაგრებული და მხოლოდ ნაყოფის დაბადების შემდეგ ეცლება. პლაცენტის ნაადრევ აცლას უწოდებენ პლაცენტის საშვილოსნოს კედელთან ნორმალური მდებარეობის ნაწილობრივ ან სრულ შეცვლას, რაც შესაძლოა მოხდეს როგორც მშობიარობამდე, ასევე მშობიარობის პროცესში.
პლაცენტის ნაადრევი აცლა შესაძლოა გამოიწვიოს:
- სისხლძარღვთა კედელში მიმდინარე პათოლოგიურმა პროცესებმა პრეეკლამფსიის, ეკლამფსიის, ჰიპერტენზიული დაავადების, მწვავე ინფექციური პროცესის, თირეოტოქსიკოზის დროს;
- მრავალნაყოფიანმა ორსულობამ, მრავალწყლიანობამ, დიდმა ნაყოფმა, - ამ დროს შესაძლოა საშვილოსნო ზედმეტად გაიჭიმოს, რის გამოც პლაცენტის მიმაგრების მთელი მოედანი გათხელდება, გადიდდება და მის ნაადრევ აცლას გამოიწვევს;
- საშვილოსნოს კედელსა და პლაცენტას შორის მყარი კავშირის არარსებობამ, რაც შესაძლოა მოხდეს საშვილოსნოს ლორწოვანი გარსის ანთებითი პროცესების, საშვილოსნოს სიმსივნეების, განვითარების მანკების, ავიტამინოზის დროს;
- ტრავმამ (მუცელზე უშუალო ზემოქმედებამ), ჭიპლარის აბსოლუტურმა ან ფუნქციურმა დამოკლებამ და სხვა;
- ნარკოტიკების (განსაკუთრებით - კოკაინის) და ალკოჰოლის მოხმარებამ, თამბაქოს წევამ.
პლაცენტის ნაადრევი აცლა სრულიც შეიძლება იყოს და ნაწილობრივიც. თუ ნაადრევი აცლა მცირე უბანზე და ორსულობის მიწურულს მოხდა, შესაძლოა, ორსულობის ბოლომდე მიყვანა მოხერხდეს და პლაცენტის აცლა მხოლოდ ნაყოფის დაბადების შემდეგ აღმოაჩინონ. პლაცენტის დიდი უბნის აცლის შემთხვევაში საშვილოსნოს კედელსა და პლაცენტის მოცილებულ ნაწილს შორის წარმოიქმნება ჰემატომა, რომელიც იზრდება და უფრო მეტად უწყობს ხელს პლაცენტის აშრევებას. ამ დროს მოსალოდნელია როგორც შინაგანი (საშვილოსნოს ღრუში), ისე გარეგანი (გარეთა სასქესო ორგანოებიდან) სისხლდენა.
პლაცენტის აცლა დიდ საფრთხეს უქადის როგორც დედას, ისე ნაყოფს. დედას ემუქრება ძლიერი სისხლდენა და შოკი, რომელიც ხშირად სიკვდილის მიზეზად იქცევა. ნაყოფს ამ დროს ასფიქსია ემართება, ვინაიდან აცლილი პლაცენტა აირთა ცვლაში ვეღარ მონაწილეობს. ასფიქსიის საფრთხე ჩნდება პლაცენტის მესამედის აშრევებისას, ხოლო მისი ნახევრის, მით უმეტეს, მთელი პლაცენტის აცლა ნაყოფის ელვისებურ სიკვდილს იწვევს.
განასხვავებენ პალაცენტის ნაადრევი აცლის მსუბუქ, საშუალო და მძიმე ხარისხებს.
მსუბუქი ხარისხის დროს (შემთხვევათა 40%):
ა. სასქესო ორგანოებიდან სისხლის დანაკარგი არ აღემატება 100 მლ-ს, რეტროპლაცენტური ჰემატომის განვითარების შეთხვევაში გარეგანი სისხლდენა წყდება;
ბ. საშვილოსნოს ტონუსი ოდნავ არის მომატებული;
გ. ნაყოფის გულისცემა ნორმაშია;
დ. ორსულის მდგომარეობა დამაკმაყოფილებელია, ძირითადი ფიზიკური პარამეტრები და შემადედებელი სისტემის მაჩვენებლები ნორმის ფარგლებშია.
საშუალო ხარისხის დროს (შემთხვევათა 45%):
ა. სასქესო ორგანოებიდან სისხლის დანაკარგი 100-150 მლ-ია. რეტროპლაცენტური ჰემატომის განვითარების შემთხვევაში გარეგანი სისხლდენა წყდება;
ბ. საშვილოსნოს ტონუსი მომატებულია; შესაძლოა, საშვლოსნო პალპაციით მტკივნეული იყოს;
გ. იცვლება ნაყოფის გულისცემის ხასიათი. შეინიშნება ჰიპოქსიის ნიშნები, ზოგჯერ გულისცემა არ ისმინება;
დ. ორსულს აღენიშნება ტაქიკარდია, ორთოსტატიკური ჰიპოტონია და დაბალი პულსური წნევა;
ე. მოსალოდნელია ფიბრინოგენის 150-250 მგ%-მდე დაქვეითება.
მძიმე ხარისხის დროს (შემთხვევათა 15%):
ა. სასქესო ორგანოებიდან სისხლის დანაკარგი აღემატება 500 მლ-ს. რეტროპლაცენტური ჰემატომის განვითარების შემთხვევაში გარეგანი სისხლდენა შესაძლოა არ აღინიშნებოდეს;
ბ. საშვილოსნო მკვეთრად არის დაჭიმული და პალპაციით მტკივნეულია;
გ. ნაყოფი, წესისამებრ, იღუპება;
დ. ორსულს ჰემორაგიული შოკი უვითარდება;
ე. ხშირად ერთვის სისხლძარღვშიგა შედედების სინდრომი.
დიაგნოზი დაისმის ორსულის ჩივილებზე, ლაბორატორიულ და ექოსკოპიურ მონაცემებზე დაყრდნობით.
მოქმედების ტაქტიკა
1. პლაცენტის ნაადრევი აცლის მსუბუქი ხარისხი:
ა. ორსულისა და ნაყოფის დამაკმაყოფილებელი ჯანმრთელობის მდგომარეობის შემთხვევაში უზრუნველყოფილ უნდა იქნეს ორსულისა და ნაყოფის საგულდაგულო მეთვალყურეობა. ორსულისა თუ ნაყოფის ჯანმრთელობის მდგომარეობის სულ მცირე გაუარესების შემთხვევაშიც კი უნდა დაისვას მშობიარობის საკითხი.
ბ. უზრუნველყოფილ უნდა იქნეს ნაყოფის ჯანმრთელობის მდგომარეობის უწყვეტი კონტროლი.
გ. უნდა ჩატარდეს სისხლის შემდედებელი სისტემის მაჩვენებელთა კონტროლი, დარღვევის აღმოჩენის შემთხვევაში დაუყოვნებლივ დაიწყოს მკურნალობა.
დ. თუ ნაყოფი მომწიფებული არ არის, ნაჩვენებია ტოკოლიზური თერაპია.
2. პლაცენტის აცლის საშუალო და მძიმე ხარისხი:
ა. ორსულისა და ნაყოფის საგულდაგულო კონტროლი;
ბ. შოკის მკურნალობა;
გ. სისხლძარღვშიგა შედედების სინდრომის მკურნალობა (ჰეპარინი უკუნაჩვენებია).
მშობიარობის შემდეგ სისხლის შედედების ფაქტორი, ჩვეულებრივ, 24 საათში ნორმალიზდება, თრომბოციტების შემცველობა კი 4 დღეში.
სისხლის შედედების ფაქტორის ასამაღლებლად ხდება კრიოპრეციპიტატისა და ახალგაყინული პლაზმის გადასხმა.
თუ თრომბოციტების რაოდენობა 50 000 მკლ-1-ზე ნაკლებია, ხდება თრომბოციტური მასის გადასხმა.
დ. ჟანგბადის ინჰალაცია;
ე. დიურეზის კონტროლის მიზნით ორსულს შარდის ბუშტში კათეტერს უდგამენ.
მშობიარობა
1. პლაცენტის აცლის მსუბუქი ხარისხის დროს, თუ ორსულის მდგომარეობა სტაბილურია, შესაძლებელია ფიზიოლოგიური მშობიარობა, სხვა შემთხვევაში კი მშობიარობის საკითხი სასწრაფოდ უნდა გადაიჭრას.
2. თუ პლაცენტის ნაადრევი აცლა მშობიარობისას მოხდა, ორსულისა და ნაყოფის ჯანმრთელობის მდგომარეობა დამაკმაყოფილებელია, მშობიარობა ნორმალურად მიმდინარეობს და მოცირკულირე სისხლის მოცულობა აღდგენილია, მაშინ მშობიარობის დაჩქარება არ არის საჭირო.
3. მშობიარობის სტიმულაციისთვის, ასევე სისხლში თრომბოპლასტინის მიწოდების შესამცირებლად მიმართავენ ამნიოტომიას.
4. ზოგჯერ ხდება მშობიარობის სტიმულაცია ოქსიტოცინით.
5. მშობიარობის საკითხის გადაწყვეტისას უპირატესობა ენიჭება ბუნებრივი გზით მშობიარობას.
6. საკეისრო კვეთა კეთდება:
- საშვილოსნოშიგა ჰიპოქსიის დროს, როცა ბუნებრივი გზით მშობიარობის პირობები არ არსებობს;
- პლაცენტის ნაადრევი აცლის მძიმე ხარისხის შემთხვევაში, როცა დედის სიცოცხლეს საფრთხე ემუქრება.
პლაცენტის წინამდებარეობას უწოდებენ მის მიმაგრებას საშვილოსნოს ქვედა სეგმენტში ანუ იმ გზაზე, რომელიც ნაყოფმა დაბადების პროცესში უნდა გაიაროს. პლაცენტის წინამდებარეობის დროს მძიმე სისხლდენის რისკი იმატებს, რაც ორსულის სიცოცხლეს დიდ საფრთხეს უქმნის.
პლაცენტის წინამდებარეობის მიზეზად შესაძლოა იქცეს:
- საშვილოსნოს ლორწოვანი გარსის ანთებითი პროცესი ან სიმსივნე. ამ დროს განაყოფიერებული კვერცხუჯრედის საშვილოსნოში ჩანერგვისთვის სათანადო პირობები არ არსებობს, ამიტომ კვერცხუჯრედი დაბლა ეშვება და საშვილოსნოს ყელის შიგნითა პირის ახლოს მაგრდება;
- ფალოპის მილების პერისტალტიკის გაძლიერება. ამ დროს განაყოფიერებული კვერცხუჯრედი დროზე ადრე ჩადის საშვილოსნოს ღრუში;
- საშვილოსნოს განვითარების მანკი;
- ენდომეტრიტი (საშვილოსნოს ლორწოვანი გარსის ანთება) და ხშირი აბორტი, რაც განაყოფიერებული კვერცხუჯრედის მიმაგრებისთვის არახელსაყრელ პირობებს ქმნის.
პლაცენტის წინამდებარეობის დროს საშვილოსნოს ქვედა სეგმენტში სისხლძარღვები მკვეთრად ფართოვდება. ამ დროს საშვილოსნოს ყელი ჭარბად მარაგდება სისხლით და უმნიშვნელო უხეში ზემოქმედების შედეგადაც კი სკდება. იწყება ძლიერი სისხლდენა, რომელიც ქალის სიცოცხლეს საფრთხეს უქადის. ორსულობის ბოლო თვეებში საშვილოსნოს ქვედა სეგმენტი ფართოვდება და იჭიმება. ამ დროს პლაცენტის ცალკეული ნაწილები მიმაგრების ადგილიდან აშრევდება, საშვილოსნო-პლაცენტის სისხლძარღვები სკდება და იწყება სისხლდენა. წინამდებარე პლაცენტიდან სისხლდენა შესაძლოა დაიწყოს ორსულობის უკანასკნელ თვეებში და გაძლიერდეს მშობიარობის დროს. ზოგჯერ სისხლდენა სამშობიარო მოქმედებასთან ერთად იწყება, ჭინთვების გაძლიერებასა და ყელის გახსნასთან ერთად იმატებს და სიცოცხლისთვის საშიშ ხასიათს იღებს.
პლაცენტის წინამდებარეობის ტიპური სიმპტომია სასქესო ორგანოებიდან მოულოდნელი მტკივნეული სისხლდენა. ასეთი პათოლოგიის მქონე ორსულთა დაახლოებით მესამედს სისხლდენა ორსულობის 30-ე კვირას ეწყება, მესამედს - 36-ე კვირას, მესამედს კი 34-ე კვირას. სისხლდენა უმეტესად თავისთავად წყდება, მაგრამ მოგვიანებით კვლავ იჩენს თავს.
აღსანიშნავია, რომ სისხლძარღვშიგა შედედების სინდრომი ამ დროს ძალიან იშვიათია.
პლაცენტის წინამდებარეობის დიაგნოსტიკა ხდება ექოსკოპიური კვლევით.
მოქმედების ტაქტიკა
პლაცენტის წინამდებარეობისას შესაძლოა ძლიერი სისხლდენა განვითარდეს, რაც საშიშია როგორც დედისთვის, ისე ნაყოფისთვისაც, ამიტომ საკეისრო კვეთა უნდა ჩატარდეს ორსულობის 38-ე კვირას, თუ ორსულს სისხლიანი გამონადენი აღენიშნება - უფრო ადრეც.
1. ძლიერი სისხლდენის დროს, რომელიც დედის სიცოცხლეს საფრთხეს უქადის, განურჩევლად ორსულობის ვადისა, ტარდება საკეისრო კვეთა.
2. სისხლდენის არარსებობისას ორსულობის 36-ე კვირიდან იგეგმებაA საკეისრო კვეთა, თუმცა პლაცენტის ნაწილობრივი წინამდებარეობისა და მწიფე საშვილოსნოს ყელის შემთხვევაში ბუნებრივი გზით მშობიარობაც შესაძლებელია.
3. სისხლდენის არარსებობისას, თუ ნაყოფს ფილტვები არ აქვს მომწიფებული ან ორსულობის ვადა 36 კვირაზე ნაკლებია, ტარდება კონსერვატიული მკურნალობა, რომელიც გულისხმობს:
- ფიზიკური აქტიურობის შეზღუდვას;
- სქესობრივი ცხოვრების აკრძალვას;
- ჰემოგლობინის დონის 100 გ/კ-მდე შენარჩუნებას;
- რეზუსუარყოფითი ფაქტორის მქონე ორსულებში - ანტი-Rh0(D) -იმუნოგლობულინის შეყვანას;
- ტოკოლიზურ თერაპიას.
დ. პლაცენტის აცლის დაგვიანება
პლაცენტის აცლის დაგვიანებაზე მაშინ საუბრობენ, როცა მომყოლი ბავშვის დაბადებიდან 30 წუთის განმავლობაში არ იბადება.
პლაცენტის აცლის დაგვიანების მიზეზის დადგენა უმეტესად ვერ ხერხდება. იშვიათად ეს გართულება განპირობებულია პლაცენტის მჭიდრო მიკვრით (პლაცენტა ადჰაერენს), როცა ქორიონის ბუსუსები აღწევენ ბაზალური შრის დეციდუალურ გარსში. ასევე შესაძლოა ქორიონის ბუსუსის შეღწევა მიომეტრიუმში - პლაცენტის ჩაზრდა (პლაცენტა ინცრეტა).
მოქმედების ტაქტიკა
თუ მომყოლის გამოძევება ბავშვის დაბადებიდან 30 წუთის შემდეგაც ვერ მოხერხდა, ხდება საშოს გამოკვლევა. თუ პლაცენტა საშოში არ აღმოჩნდა, მაშინ მის ხელით გამოძევებას მიმართავენ. ეს მანიპულაცია რეგიონული ანესთეზიით ტარდება.
